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保戶季刊 2016年4月號
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  • 認識DRGs  醫療保障不NG

    Accident Pro Prime

    台灣擁有舉世稱羨的全民健保制度,讓男女老幼都能享有更好的醫療資源。然而,在全民健保制度實施了20年的過程中,在執行面上仍有過數次的修正和變革。

     

    其實每次在全民健保制度上的變革都與民眾息息相關,像是在媒體炒得沸沸揚揚的「住院診斷關聯群支付制度(Tw-DRGs,以下簡稱「DRGs」)」,雖然在醫界引發不小的爭議,然而此一新制上路之後,對於廣大民眾而言,更需要關心的是自身就醫權益的影響問題。

    新制上路後 影響民眾醫療權益

    DRGs(Diagnosis Related Groups)在國外已行之有年,像是美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、日本和新加坡等都比台灣早實施,台灣在2010年施行第一階段,2014年進行第二階段,原訂今年3月1日第三階段要上路,但因引發醫界對新制的疑慮及反彈聲浪,朝野立委也齊聲呼籲應暫緩實施,於是衛生福利部發佈訊息表示,「回應各界反映意見,DRGs暫緩3月1日實施。」

     

    表一:台灣實施DRGs制度三階段比較

    階段

    第一階段

    第二階段

    第三階段

    實施日期

    2010/1/1

    2014/7/1

    原訂2016/3/1

    暫緩實施

    導入DRGs項目

    婦產科、骨科、眼科、耳鼻喉科、心臟外科、一般外科等164項。

    再導入循環系統、骨骼肌肉系統、姙娠生產與產褥期以及男性及女性生殖系統之疾病等254項。

    再新增消化系統、呼系統、傳染病、燒燙傷等項目,截至2016/1/28止,共計1716項。

    給付標準

    患者醫療費用若超過上限,多出來的部份健保署給付80%,差額由醫院或醫師自行吸收。

    醫療費用超過上限的部份,可核實申報,通過審核即全額給付,不再打折。

    資料來源:衛福部健保署

     

    究竟DRGs是什麼?就字面上的解釋是,將同一類的疾病、類似的治療方式分在同一組,形成一種關聯性的疾病類群,再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院後狀況等再細分組,健保署會再參考過去的醫療費用,計算未來應給付醫院之住院費用,屬於「包裹式給付」,目的是為了提升醫療服務效率,減少不必要的醫療資源浪費,並且改善病人照護品質與療效。

     

    由於DRGs是一套健保署對醫療院所就民眾住院衍生費用的支付制度,其中對於醫院在醫療過程中所支出的成本及費用,健保署依DRGs分類的項目定出上限、下限以及超額給付方式,由表二的例子中,即可看出醫院支出與健保給付的關聯性,成本區間與給付金額之間的關係可能左右著醫療院所的收益,進而影響民眾的醫療權益。

     

     

     

    表二:第三階段DRGs給付範例

    假設某一疾病項目,給付下限為5萬元,上限為35萬元,若醫療費用低於下限則實支實付;介於上限與下限之間,定額給付平均值20萬元,超過上限的部份可核實申報,審核通過即全額給付。

    A區

    (低於5萬元)

    下限

    5

    萬元

    B1區

    (5~20萬元)

    B2區

    (20~35萬元)

    上限

    35萬元

    C區

    (超過35萬元)

    實支實付,假設醫療費用3萬元,健保署即給付醫院3.萬元。

    介於此區間,健保署皆定額給付20萬元

    假設總醫療費用60萬元,超過上限的25萬元可核實申報,如果審核通過,加上B區的20萬元,健保署共給付45萬元,醫院仍有15萬元的虧損,若全部或部份審核未通過,則醫院虧損缺口更大,可能讓醫院對收治重症患者處境相對為難。

    假設醫療費用12萬元,超過下限,健保署定額給付20萬元,醫院多了8萬元的獲利。

    假設醫療費用25萬元,雖未達上限,但健保署仍定額給付20萬元,醫院必須自行吸收5萬元差額。

    資料來源:衛生福利部全民健康保險署

     

     

    透過保險規劃 補足健保缺口

     

    從表二的例子可看出,若醫療費用落在B2區及C區時,就會對醫療院所造成虧損,為了維持醫院的有效運作,醫院對於這兩區的病患會盡可能地敬而遠之,而影響到病患的醫療品質。

     

    一般而言,年輕族群和身體狀況較佳的人,在醫療的過程中較為單純,便容易落在A區或B1區;但年長者及健康狀況差的人,就可能是B2區和C區常見的病患,如果想要擁有更好的醫療品質,通常就要自費了!

     

    根據衛生福利部的統計資料,民國102年國人每年醫療保健支出達1,385美元(資料來源:衛生福利部《民國102年國民醫療保健支出統計表》表16),合新台幣約45,705元,再以內政部所公佈103年國人平均壽命79.84歲計算(資料來源:內政部《103年易生命表》),等於每人一生必須準備約新台幣365萬元的醫療費才夠,要避免這筆費用影響到個人及家庭生活,除了努力維持身體健康,就是趁年輕時就為這筆醫療費用預先儲備,而最輕鬆、有效率的方式,就是透過規劃醫療險,來轉嫁將來面對醫療需求時的風險。

     

    由於DRGs的給付原則是「同病同酬」,如果遇到病情較嚴重的病患,原先必須做更進一步的治療,甚至得延長住院天數,但是醫院可能基於成本考量而改變醫療方式,或是將重症病患拒於門外,除了將引發醫療倫理的問題,更將會直接影響病患的權利與復原狀況,屆時醫病關係勢必更加緊張,並造成病患的恐慌。

     

    AIA友邦人壽建議,為了不讓醫療品質打折扣,最好趁年輕或身體健康時,及早規劃完整的醫療險,舉凡未來可能面臨的醫療需求,像是住院、膳食、重大手術、醫療處置、出院後門診、急診、醫院雜費等都要涵蓋,還有實支實付醫療險,甚至還要包括老年照護費用,才能夠面對這些可能衍生的龐大醫療費用而無後顧之憂,未來就算健保制度再怎麼變革也不必擔心,一旦有醫療需求時,保險就能發揮最大的照顧功能,讓全家人盡享天倫之樂,無須在醫療費用的限制下,委屈健康。

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