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台灣擁有舉世稱羨的全民健保制度，讓男女老幼都能享有更好的醫療資源。然而，在全民健保制度實施了20年的過程中，在執行面上仍有過數次的修正和變革。
其實每次在全民健保制度上的變革都與民眾息息相關，像是在媒體炒得沸沸揚揚的「住院診斷關聯群支付制度（Tw-DRGs，以下簡稱「DRGs」）」，雖然在醫界引發不小的爭議，然而此一新制上路之後，對於廣大民眾而言，更需要關心的是自身就醫權益的影響問題。
新制上路後 影響民眾醫療權益
DRGs(Diagnosis Related Groups)在國外已行之有年，像是美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、日本和新加坡等都比台灣早實施，台灣在2010年施行第一階段，2014年進行第二階段，原訂今年３月１日第三階段要上路，但因引發醫界對新制的疑慮及反彈聲浪，朝野立委也齊聲呼籲應暫緩實施，於是衛生福利部發佈訊息表示，「回應各界反映意見，DRGs暫緩3月1日實施。」
表一：台灣實施DRGs制度三階段比較
階段 |
第一階段 |
第二階段 |
第三階段 |
實施日期 |
2010/1/1 |
2014/7/1 |
原訂2016/3/1 暫緩實施 |
導入DRGs項目 |
婦產科、骨科、眼科、耳鼻喉科、心臟外科、一般外科等164項。 |
再導入循環系統、骨骼肌肉系統、姙娠生產與產褥期以及男性及女性生殖系統之疾病等254項。 |
再新增消化系統、呼系統、傳染病、燒燙傷等項目，截至2016/1/28止，共計1716項。 |
給付標準 |
患者醫療費用若超過上限，多出來的部份健保署給付80％，差額由醫院或醫師自行吸收。 |
醫療費用超過上限的部份，可核實申報，通過審核即全額給付，不再打折。 |
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資料來源：衛福部健保署
究竟DRGs是什麼？就字面上的解釋是，將同一類的疾病、類似的治療方式分在同一組，形成一種關聯性的疾病類群，再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院後狀況等再細分組，健保署會再參考過去的醫療費用，計算未來應給付醫院之住院費用，屬於「包裹式給付」，目的是為了提升醫療服務效率，減少不必要的醫療資源浪費，並且改善病人照護品質與療效。
由於DRGs是一套健保署對醫療院所就民眾住院衍生費用的支付制度，其中對於醫院在醫療過程中所支出的成本及費用，健保署依DRGs分類的項目定出上限、下限以及超額給付方式，由表二的例子中，即可看出醫院支出與健保給付的關聯性，成本區間與給付金額之間的關係可能左右著醫療院所的收益，進而影響民眾的醫療權益。
表二：第三階段DRGs給付範例
假設某一疾病項目，給付下限為５萬元，上限為35萬元，若醫療費用低於下限則實支實付；介於上限與下限之間，定額給付平均值20萬元，超過上限的部份可核實申報，審核通過即全額給付。
A區 (低於5萬元) |
下限 5 萬元 |
B1區 (5~20萬元) |
B2區 (20~35萬元) |
上限 35萬元 |
C區 (超過35萬元) |
實支實付，假設醫療費用3萬元，健保署即給付醫院3.萬元。 |
介於此區間，健保署皆定額給付20萬元 |
假設總醫療費用60萬元，超過上限的25萬元可核實申報，如果審核通過，加上B區的20萬元，健保署共給付45萬元，醫院仍有15萬元的虧損，若全部或部份審核未通過，則醫院虧損缺口更大，可能讓醫院對收治重症患者處境相對為難。 |
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假設醫療費用12萬元，超過下限，健保署定額給付20萬元，醫院多了8萬元的獲利。 |
假設醫療費用25萬元，雖未達上限，但健保署仍定額給付20萬元，醫院必須自行吸收5萬元差額。 |
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資料來源：衛生福利部全民健康保險署
透過保險規劃 補足健保缺口
從表二的例子可看出，若醫療費用落在B2區及C區時，就會對醫療院所造成虧損，為了維持醫院的有效運作，醫院對於這兩區的病患會盡可能地敬而遠之，而影響到病患的醫療品質。
一般而言，年輕族群和身體狀況較佳的人，在醫療的過程中較為單純，便容易落在A區或B1區；但年長者及健康狀況差的人，就可能是B2區和C區常見的病患，如果想要擁有更好的醫療品質，通常就要自費了！
根據衛生福利部的統計資料，民國102年國人每年醫療保健支出達1,385美元（資料來源：衛生福利部《民國102年國民醫療保健支出統計表》表16），合新台幣約45,705元，再以內政部所公佈103年國人平均壽命79.84歲計算（資料來源：內政部《103年易生命表》），等於每人一生必須準備約新台幣365萬元的醫療費才夠，要避免這筆費用影響到個人及家庭生活，除了努力維持身體健康，就是趁年輕時就為這筆醫療費用預先儲備，而最輕鬆、有效率的方式，就是透過規劃醫療險，來轉嫁將來面對醫療需求時的風險。
由於DRGs的給付原則是「同病同酬」，如果遇到病情較嚴重的病患，原先必須做更進一步的治療，甚至得延長住院天數，但是醫院可能基於成本考量而改變醫療方式，或是將重症病患拒於門外，除了將引發醫療倫理的問題，更將會直接影響病患的權利與復原狀況，屆時醫病關係勢必更加緊張，並造成病患的恐慌。
AIA友邦人壽建議，為了不讓醫療品質打折扣，最好趁年輕或身體健康時，及早規劃完整的醫療險，舉凡未來可能面臨的醫療需求，像是住院、膳食、重大手術、醫療處置、出院後門診、急診、醫院雜費等都要涵蓋，還有實支實付醫療險，甚至還要包括老年照護費用，才能夠面對這些可能衍生的龐大醫療費用而無後顧之憂，未來就算健保制度再怎麼變革也不必擔心，一旦有醫療需求時，保險就能發揮最大的照顧功能，讓全家人盡享天倫之樂，無須在醫療費用的限制下，委屈健康。